“TRẢ LƯƠNG THEO SẢN PHẨM (theo ca khám, ca mổ…)” và cái giá phải trả quá đắt cho ngành y.

1. Được và mất

Trả lương theo sản phẩm rất thịnh hành ở giai đoạn cách mạng công nghiệp lần thứ nhất (1911-1920). Nó làm gia tăng năng suất một cách nhanh chóng. Vì ở giai đoạn này, lao động chủ yếu là lao động chân tay, làm càng ra càng nhiều sản phẩm lương càng cao.

Trong các bệnh viện, các bác sĩ được trả lương theo ca khám bệnh, theo ca mổ, thủ thuật, xét nghiệm…điều này khuyến khích các bác sĩ cố gắng nhiều hơn trong việc thu hút bệnh nhân, chăm sóc tốt hơn, thay đổi hành vi giao tiếp tốt hơn. Và “công bằng hơn”, người làm nhiều hưởng nhiều, làm ít hưởng ít.

Cách trả lương này rất dể quản lý, dể làm, và rất “khỏe” cho lãnh đạo. Bộ phận tài chính chỉ cần ngồi định mức và lượng giá chi tiết thù lao cho từng ca, tỷ lệ chia trên từng bệnh nhân. Một hệ thống thu thập dữ liệu chi tiết được thiết kế, thường có sự hỗ trợ của CNTT, mọi việc được tự động hóa dễ dàng.

Đặc biệt với những loại hình bệnh tật mà bệnh nhân phải theo bác sĩ một thời gian dài (sản, lão khoa…). Buộc các bác sĩ phải nỗ lực tối đa để giữ sự trung thành của bệnh nhân, bao gồm cả yếu tố chuyên môn và hành vi giao tiếp.

Cuối tháng mỗi bác sĩ được một bảng kê chi tiết, và tiền sẽ tự chạy vào tài khoản. Mọi người cảm thấy vui vẻ, hài lòng, và “CÔNG BẰNG”.

Động lực “lợi ích” được khai thác triệt để. Con người ta vì miếng cơm manh áo sẽ phải nỗ lực tối đa.

>>> Tuy nhiên, cái được là ở ngắn hạn, cái mất ở dài hạn mới là điều không giải quyết nổi.

Hệ lụy đầu tiên là sự Tranh giành (chứ không phải là cạnh tranh để tiến bộ). Tác động vào lợi ích là tác động vào lòng tham, mà lòng tham thì bất tận, không bao giờ có điểm dừng.
Những “bộ phim tranh giành miếng ăn” ở những con người được xem là tinh hoa trong tinh hoa, chiếu dài tập trong các bệnh viện, và không có tập cuối cùng.Thứ chúng ta muốn là cạnh tranh để tiến bộ, nhưng thực sự cái chúng ta thu được là sự tranh giành miếng ăn. Nhưng quan trọng là sự tranh giành cản trở sự phát triển dài hạn của bệnh viện.

- Tranh giành chuyên khoa “hot”: mô hình bệnh tật vốn có mật độ phân bố khác nhau, chả ai dại gì đi vào những nơi chỉ lác đác vài ca/ngày, chết đói sao. Hệ lụy này là phá vỡ chiến lược phát triển chuyên môn của một bệnh viện. Không ai chịu đi học chuyên khoa “đói”, dẫn đến tiêu cực trong công tác nhân sự (hối lộ, đi đêm, thậm chí bán thân). Bệnh tật cần hội chẩn liên chuyên khoa là không có người. Hậu quả cuối cùng của sự khập khiễng chuyên môn là bệnh nhân gánh, vì bệnh tật bây giờ không có một mình chuyên khoa nào giải quyết nổi.

- Phá vỡ hệ thống. Trong các bệnh viện hiện nay không tìm được người giỏi làm về kiểm soát nhiễm khuẩn, hồi sức cấp cứu, gây mê, chất lượng…Một bệnh viện có rất nhiều chuyên gia đầu ngành về ngoại khoa nhưng không có gây mê hồi sức, không có kiểm soát nhiễm khuẩn tốt thì cũng chẳng làm ra được sự thành công gì. Vì trong hệ thống này, chỉ những bác sĩ ngoại khoa là hưởng được nhiều lợi ích nhất. Ai cũng muốn làm những công việc thuộc nhóm front-office (trực tiếp với người bệnh), không ai muốn làm ở những vị trí back-office (hệ thống bên trong, phía sau, không trực tiếp với người bệnh).

- Phá vỡ các quy trình chuyên môn, quy trình hội chẩn. Có ba xu hướng, hoặc lựa ca dễ đẩy ca khó, hoặc găm giữ không cho người khác tham gia (bị chia tiền), hoặc “hồn ai nấy giữ, tiền mầy lấy mầy tự lo đi, ngu gì tao dính vào”. Các quy trình chuyên môn bị phá vỡ mà phía sau đó là động cơ “giành ăn” là rất nhiều.

- Và hệ lụy vô cùng nghiêm trọng nằm ở chổ nó thúc đẩy người ta “giấu nghề để kiếm ăn” không chia sẻ kinh nghiệm, thông tin và tri thức. Do đó, tri thức của bệnh viện không có mà nó chỉ nằm ở một vài cá nhân cây đa cây đề. Khi các cây đa cây đề ra đi thì tri thức bệnh viện trở về con số không.

Theo năm tháng, điều dễ nhìn thấy trong các bệnh viện hiện nay (cả công lẫn tư) là con người chỉ chăm chăm vào mục tiêu cá nhân (tranh thủ kiếm càng nhiều càng tốt), bỏ mặc mục tiêu phát triển chung. Bệnh viện có phát triển hay không mặc kệ nó, miễn là tui giỏi tui có thể đi chổ khác để sống thiếu gì chổ rước tui.

Không một bệnh viện nào có thể phát triển nếu như con người ở đó chỉ làm những việc có lợi cho mục tiêu cá nhân. Điều các bệnh viện cần làm là phải hướng mục tiêu cá nhân vào mục tiêu tổ chức. Muốn cá nhân anh phát triển thì anh phải làm cho bệnh viện phát triển trước.

2. Quản lý y tế, đã học sai sách về hệ thống động viên và thu nhập.

Thúc đẩy năng suất làm việc cá nhân dựa trên lợi ích trực tiếp được ca ngợi hết lời trong các ngành thâm dụng lao động (làm việc chân tay), kiểu như khoán 10 trong nông nghiệp, được xem như tiền đề của cuộc cách mạnh về năng suất nông nghiệp VN.

Nhưng nó hoàn toàn không phù hợp cho bệnh viện, vì bệnh viện là môi trường thâm dụng tri thức (làm việc bằng tri thức) chứ không phải thâm dụng lao động.

Quản lý tri thức và động viên tri thức mới là sách giáo khoa cho quản lý bệnh viện. Mục tiêu cuối cùng của một bệnh viện là tri thức phải được tạo sinh để kiếm tiền bằng tri thức. Tất cả những cách thức quản trị không làm cho tri thức của bệnh viện phát triển là không phù hợp với môi trường bệnh viện. Và sẽ cản trở sự phát triển trong tương lai.

Một đề xuất mô hình Ba cấu phần chính trong thu nhập của một bác sĩ từ bệnh viện.

- P1: Nỗ lực nâng cao trình độ chuyên môn của cá nhân (30%): học chuyên khoa sâu, tham gia CME, nghiên cứu khoa học theo định hướng chiến lược chuyên môn của bệnh viện.

- P2: Nỗ lực chia sẻ tri thức và tham gia phát triển chuyên môn cho bệnh viện (40%): tham gia hội chẩn, tham gia xử trí ca khó, tổ chức workshop chuyên đề sâu, huấn luyện đào tạo bác sĩ trẻ. Biên soạn phát đồ, quy trình chuyên môn, kiểm soát, cải tiến hoạt động chuyên môn.

- P3: Thu nhập trực tiếp từ bệnh nhân (số lượng ca khám, ca mổ) (30%)

Trong 3 thành phần thì P1, P2 là không giới hạn, được khuyến kích làm được càng nhiều thu nhập càng nhiều.

Riêng P3 là phải đặt ngưỡng, mỗi bác sĩ khám tối đa n ca/ngày, mổ m ca/ngày (n, m tùy thuộc vào từng nơi). Để tránh lượng bệnh nhân tập trung vào một vài bác sĩ, và không còn cơ hội cho các bác sĩ khác làm lâm sàng.

Để tránh việc lôi kéo tranh giành, đồng thời vẫn khuyến khích bác sĩ chăm sóc chu đáo cho bệnh nhân. Việc xếp hạng (rating) bác sĩ theo class A, B, C tương ứng với tiền khám và tiền mổ mà bệnh nhân phải trả là cần thiết phải đặt ra để điều tiết và động viên. Xin lưu ý phân loại bác sĩ theo class A, B, C là dựa trên bệnh nhân chứ không phải dựa trên bằng cấp học hàm học vị GS, PGS…

Cách phân loại A, B, C này dựa trên lượng bệnh bệnh nhân tập trung vào bác sĩ (do truyền miệng, do uy tín, do năng lực, do giao tiếp tốt…). Nhóm những bác sĩ có bệnh nhân tập trung cao nhất - nhóm A, sẽ có mức giá khám và giá mổ cao hơn 30-50% so với nhóm B. Và tương tự cho nhóm C. Bảng rating và giá phải được niêm yết công khai cho bệnh nhân. Mỗi quý, bệnh viện sẽ thống kê và điều chỉnh bảng xếp hạng một lần.

P3: cho trường hợp bác sĩ không tham gia khám và mổ trực tiếp (bác sĩ back-office) được đánh giá dựa trên mức độ hoàn thành công việc được giao và được đo lường bằng các chỉ số đánh giá thành tích được thiết kế đặt trưng. Ví dụ P3 của kiểm soát nhiễm khuẩn sẽ được gắn với tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. P3 của ICU sẽ gắng với tỷ lệ hồi phục trước và sau vào ICU. P3 của gây mê hồi sức gắn với tỷ lệ gây mê hồi sức thành công.

Trong 3 chữ P, P2 có trọng số cao nhất, để buộc một tri thức phải đóng góp tri thức cho bệnh viện. Bệnh viện phát triển anh phát triển, bệnh viện tồn tại anh tồn tại. Không có chuyện anh thì phát triển phây phây, bệnh viện thì sắp sập.

Chúng ta phải gắn động cơ vị lợi cá nhân vào sự phát triển của tổ chức. Điểm mấu chốt chính là chổ này.

>>> Thách thức cho sự thay đổi

Đừng hát bài ca y đức nữa, nó chỉ có tác dụng gây mê sảng thôi. Nhìn thẳng vào thực tế và xây dựng các chính sách tác động để hướng con người ta vào mục tiêu phát triển của tổ chức đồng hành với mục tiêu cá nhân.

Bệnh viện suốt ngày hát bài ca y đức, và học nghị quyết, nhưng kết quả (performance) trên bệnh nhân thì ngày càng tồi tệ thị nó phản tác dụng ghê gớm. Và nó gây bất bình cho xã hội.

Không có dự thay đổi nào dễ dàng, những đã đến lúc bệnh viện THAY ĐỔI HAY LÀ CHẾT.

Và cốt tủy của sự thay đổi, mấu chốt của sự thay đổi, chông gai của sự thay đổi nằm ở chính sách lương, thu nhập của bác sĩ. Làm được thì tồn tại và phát triển, không làm được thì lụi tàn.

Không có sự lột xác nào mà không gây đau đớn tột cùng. Nhưng đau một lần để phát triển bền vững còn hơn sống lay lắt qua ngày với những u nhọt. Bản lĩnh của một nhà lãnh đạo trong thế kỷ 21 này là nằm ở bản lĩnh tạo ra sự thay đổi.

Đôi điều về hệ thống trả lượng theo KPIs (key performance indicators) mà tôi quan sát được ở một số bệnh viện, tôi thấy nó đang biến tướng thành hệ thống khoán doanh thu (như khoán 10), và sẽ gây ra hệ lụy vô cùng nghiệm trong cho các bệnh viện.

KPIs vốn dĩ là hệ thống quản lý hiệu quả làm việc (performance management) được xây dựng công phu và phức tạp chứ không đơn thuần được hiểu là khoán doanh thu. Các chỉ số được thiết kế phải thúc đẩy được nỗ lực cải thiện năng lực và tri thức cho bệnh viện trước thì tiền mới tới được.

Tập trung vào tạo ra giá trị đi, rồi tiền sẽ tới. Mục đích cuối cùng là tiền. Nhưng muốn có tiền tử tế phải tạo được giá trị. GIÁ TRỊ trong y tế gom lại thành 3 cấu phần chính: HIỆU QUẢ, AN TOÀN, VÀ TRẢI NGHIỆM. Muốn tạo được giá trị thì phải tạo sinh được tri thức. Muốn tạo sinh được tri thức thì phải thiết kế được hệ thống đánh giá và chính sách thu nhập thúc đẩy tri thức tạo sinh.

Trên đây là một vài suy nghĩ cá nhân,
Chúc sức khỏe và thành công
Trân trọng

P/S: thân tặng các nhà quản lý y tế quyển sách mà tôi nghĩ là phù hợp với ngành y hơn.